Cuotas Moderadoras
Fundación Salud Mía EPS
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El Gobierno Nacional procedió a calcular los valores de copagos y cuotas moderadoras teniendo en cuenta el incremento del 4,67% para el año 2022 y con base en el Acuerdo 260 de 2004 del CNSSS; por lo cual se especifican los valores para nuestros afiliados al Régimen Contributivo y Subsidiado (Movilidad) así:
Salario Mínimo Legal Mensual Vigente en 2022 (Decreto 1724 del 15 de diciembre de 2021)
Concepto
Valor
Salario mínimo legal mensual vigente (SMLMV)
$1’000,000
Salario mínimo legal diario vigente (SMLDV)
$33,333
RÉGIMEN CONTRIBUTIVO:

Cuotas Moderadoras:

Aplica para cotizantes y beneficiarios en los siguientes servicios:

  • Consulta externa general médica, odontológica, paramédica y de medicina alternativa aceptada.
  • Consulta externa especializada médica y odontológica
  • Consulta externa por nutricionista, optometría, foniatría y fonoaudiología, fisioterapia, terapia respiratoria, terapia ocupacional y psicología.
  • Fórmula de medicamentos para tratamientos ambulatorios. La cuota moderadora se cobrará por la totalidad de la orden expedida en una misma consulta, independientemente del número de ítems incluidos. El formato para dicha fórmula deberá incluir como mínimo tres casillas.
  • Exámenes de diagnóstico por laboratorio clínico, ordenados en forma ambulatoria y que no requieran autorización adicional a la del médico tratante. La cuota moderadora se cobrará por la totalidad de la orden expedida en una misma consulta, independientemente del número de ítems incluidos en ella. El formato para dicha orden deberá incluir como mínimo cuatro casillas.
  • Exámenes de diagnóstico por imagenología correspondiente a radiología general y ecografías, ordenados en forma ambulatoria y que no requieran autorización adicional a la del médico tratante. La cuota moderadora se cobrará por la totalidad de la orden expedida en una misma consulta, independientemente del número de ítems incluidos en ella. El formato para dicha orden deberá incluir como mínimo tres casillas.
  • Atención en el servicio de urgencias única y exclusivamente cuando la utilización de estos servicios no obedezca, a juicio de un profesional de la salud autorizado, a problemas que comprometan la vida o funcionalidad de la persona o que requieran la protección inmediata con servicios de salud

Ejemplos de problemas que SI comprometen la vida o funcionalidad de la persona o que requieran la protección inmediata con servicios de salud:

  • Paciente con un infarto agudo del miocardio.
  • Paciente con dolor abdominal para el cual se hace impresión diagnóstica de apendicitis.
  •  Paciente con crisis asmática.

Ejemplos de problemas que NO comprometen la vida o funcionalidad de la persona o que requieran la protección inmediata con servicios de salud:

  • Paciente con cuadro de EDA (Enfermedad Diarreica Aguda) sin compromiso hemodinámico (Hidratado, normotenso, etc).
  • Paciente con dolor muscular de varios días de evolución sin cambios en el cuadro sintomático.
  • Paciente con cuadro de conjuntivitis.
Categoría
Rango de IBC en SMLMV
Valor cuota moderadora 2022
A
Menor a 2 SMLMV
$3,700
B
Entre 2 y 5 SMLMV
$14,700
C
Mayor a 5 SMLMV
$38,500
COPAGOS

Copagos: Aplica para todos los beneficiarios en todos los servicios cubiertos en el Plan de Beneficios, con excepción de:

  • A enfermedades catastróficas o de alto costo
  • Atención en el servicio de urgencias para los pacientes clasificados en categoria triage I, II, III.
  • Las intervenciones de promoción y prevención para primera infancia, infancia, adolescencia, juventud, adultes y vejez.
  • Las intervenciones incluidas en la atención materno- perinatal
  • Las intervenciones relacionadas con la educación para la salud
  • Las atenciones para enfermedades transmisibles, como: Tuberculosis, Dengue, Lepra, Malaria, Chagas, fiebre amarilla, Tosferina y demás enfermedades de interés en salud publica
Categoría
Rango de IBC en SMLMV
Copago en % del valor del servicio
Valor máximo por evento. (Evento o servicio, por ejemplo una cirugía o una hospitalización con atención no quirúrgica).
Valor máximo por Año. (Año calendario, agregado de copagos del 1° de enero al 31° de diciembre de cada anualidad ).
A
Menor a 2 SMLMV
11,50%

$272,924

$546,799

B
Entre 2 y 5 SMLMV
17,30%

$1,093.597

$2,187.195

C
Mayor a 5 SMLMV
23.00%

$2,187.195

$4,374.389

NOTA: Mediante el Decreto 1652 del 6 de agosto 2022 y demas normas que le apliquen, se estable las exenciones del pago de cuotas moderadoras y copago. Agunas nuevas reglas son:

  1. Los beneficiarios de la Ley 1388 de 2010 (artículo 4o, parágrafo 2o)
    La población menor de 18 años a quien se le haya confirmado, a través de los estudios pertinentes, el diagnóstico de cáncer en cualquiera de sus etapas, tipos o modalidades, certificado por el onco-hematólogo pediátrico, debidamente acreditado para el ejercicio de su profesión, de acuerdo con la normatividad vigente
    La población menor de 18 años con diagnóstico confirmado y certificado por el Onco-hematólogo Pediátrico de Aplasias Medulares y Síndromes de Falla Medular, Desórdenes Hemorrágicos Hereditarios, Enfermedades Hematológicas Congénitas, Histíocitosis y Desórdenes Histiocitarios
    La población menor de 18 años, cuando el médico general o cualquier especialista de la medicina, tenga sospecha de cáncer o de las enfermedades enunciadas en el literal anterior y se requieran exámenes y procedimientos especializados, hasta tanto el diagnóstico no se descarte
  2. Las personas mayores de edad, en relación con la práctica de la vasectomía o ligadura de trompas estarán exceptuadas del cobro de copago
  3. Los niños, niñas y adolescentes del Sisbén 1 y 2, con discapacidades físicas, sensoriales y cognitivas, enfermedades catastróficas y ruinosas que sean certificadas por el médico tratante, respecto a los servicios y medicamentos de la parte especial y diferenciada del Plan de Beneficios
  4. Los niños, niñas y adolescentes víctimas de violencia física o sexual y todas las formas de maltrato, que estén certificados por la autoridad competente, respecto de los servicios para su rehabilitación física y mental, hasta que se certifique médicamente su recuperación
  5. Todas las mujeres víctimas de violencia física o sexual, que estén certificadas por la autoridad competente, respecto de la prestación de los servicios de salud ffsica y mental, sin importar su régimen de afiliación, hasta que se certifique medicamente la recuperación
  6. Las víctimas del conflicto armado interno determinadas en el artículo 3 de la Ley 1448 de 2011, incluidas las comunidades negras, afrocolombianas, raizales y palenqueras
  7. Las victimas contempladas en la parte resolutiva de las sentencias proferidas por la Gorte Interamericana de Derechos Humanos - GIDH
  8. Las personas en situación de discapacidad, en relación con su rehabilitación funcional cuando se haya establecido el procedimiento requerido
  9. Las víctimas de lesiones personales, causadas por el uso de cualquier tipo de ácidos o sustancia similar o corrosiva, o por cualquier elemento que generen daño o destrucción al entrar o tener contacto con el tejido humano y generen algún tipo de deformidad o disfuncionalidad, los servicios, tratamientos médicos y psicológicos, procedimientos e intervenciones necesarias para restituir la fisionomía y funcionalidad de las zonas afectadas
  10. Las personas, incluidos los niños, niñas y adolescentes que hagan uso del derecho a morir con dignidad
  11. Los veteranos afiliados al Sistema General de Seguridad Social en Salud respecto de los servicios de salud que se brinden para la recuperación DECRETO NÚMERO DE 2022 Hoja No. 9 de 18 1652 Continuación del decreto: "Por el cual se adiciona el Título 4 a la parte 10 del Libro 2 del Decreto 780 de 2016 relativo a la determinación del régimen aplicable para el cobro de pagos compartidos o copagos y cuotas moderadoras a los afiliados al Sistema General de Seguridad Social en Salud" integral de secuelas físicas y psicológicas
  12. Las personas que padecen epilepsia a quienes se les garantiza el tratamiento integral de forma gratuita cuando no puedan asumirlo por su condición económica
RÉGIMEN SUBSIDIADO (MOVILIDAD DESCENDENTE)

En el Régimen Subsidiado del Sistema General de Seguridad Social en Salud no se cobran cuotas moderadoras.
Topes
Copago en % del servicio
Valor máximo copago 2022
Valor máximo por evento
10%
$475,477
Valor máximo por año
-
$950,954
Para la siguiente población la atención será completamente gratuita, es decir, sin copago:
  1. Niños durante el primer año de vida.
  2. Complicaciones derivadas del parto
  3. Población con clasificación UNO mediante encuesta SISBEN (cualquier edad).
  4. Poblaciones especiales que se identifiquen mediante instrumentos diferentes al SISBEN, tales como listados censales u otros, siempre y cuando presenten condiciones de pobreza similares a las del nivel UNO del SISBEN tales como:
  • Niños niñas adolescentes y jóvenes en proceso administrativo para el restablecimiento de sus derechos, y población y perteneciente al sistema de responsabilidad penal para adolescentes a cargo del instituto colombiano de bienestar familiar.
  • Menores desvinculados el conflicto armado bajo la protección del ICBF
  • Población infantil vulnerable bajo protección en instituciones diferentes al ICBF
  • Adultos mayores de escasos recursos y en condición de abandono que se encuentran en centros de protección
  • Comunidades indígenas
  • Poblacion privada de la libertad
  • Habitante de calle
  • Adultos entre los 18 y 60 años en condición de discapacidad, de escasos recursos y en condición de abandono que se encuentre en centro de protección

Los siguientes servicios serán exentos de cobro de copago en cualquier población, edad o clasificación económica:

  1. A enfermedades catastróficas o de alto costo
  2. Atención en el servicio de urgencias para los pacientes clasificados en categoria triage I, II, III.
  3. Las intervenciones de promoción y prevención para primera infancia, infancia, adolescencia, juventud, adultes y vejez.
  4. Las intervenciones incluidas en la atención materno- perinatal
  5. Las intervenciones relacionadas con la educación para la salud
  6. Las atenciones para enfermedades transmisibles, como: Tuberculosis, Dengue, Lepra, Malaria, Chagas, fiebre amarilla, Tosferina y demás enfermedades de interés en salud publica

CALCULO DE LOS COPAGOS 2021

  1. Para efectuar el cálculo del respectivo copago, siga los siguientes pasos:

    Exija y revise el valor total de la cuenta
  2. Al valor total facturado (después de ajustes si éstos son necesarios) aplíquele el porcentaje por servicio que le corresponda, según el régimen y el nivel de ingresos al que pertenece con la siguiente fórmula, VALOR$ x PORCENTAJE:
Régimen
Porcentaje
Formula
Contributivo Menor a 2 SMLMV
11,50%
Valor $X 0,115
Contributivo Entre 2 y 5 SMLMV
17,30%
Valor $X 0,173
Contributivo Mayor a 5 SMLMV
23,00%
Valor $X 0,23
Subsidiado
10,00%
Valor $X 0,10
  1. Verifique que el resultado no sea más alto que el valor máximo establecido por evento según el régimen y el nivel de ingresos al que pertenece. Si el resultado es mayor a este tope, le corresponde un copago por ese valor máximo y si es menor al tope, pagará ese menor valor.
  2. Verifique que la suma de todos los copagos pagados por un mismo afiliado en el acumulado de enero a diciembre de cada año no es mayor al valor máximo establecido para el año según el régimen y el nivel de ingresos al que pertenece. Si el resultado es mayor a este tope, le corresponde un copago por un valor que sumado a los anteriores no supere dicho máximo (VALOR$ MAXIMO AÑO – COPAGOS ACUMULADOS AÑO) y si es menor al tope, pagará el valor que le corresponda según el numeral 3.

Contacto

Complejo Médico HIC – CIE Centro Internacional de Especialistas
Piso 12 Ala Sur

Km 7 Vía Piedecuesta - Bucaramanga Valle de Menzuly
Piedecuesta, Santander, Colombia
Teléfono: 607 - 6394747
Línea gratuita: 018000980001
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